Mrągowo, dnia r.

(oznaczenie wnioskodawcy)

(NIP/PESEL, tel.)

Powiatowy Zarząd Dróg

w Mrągowie

WNIOSEK

o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie baneru reklamowego

w pasie drogowym :

(nazwa ulicy / numer i nazwa drogi )

w miejscowości: o treści:

(pełna treść baneru)

Dane dotyczące baneru reklamowego:

Baner(y) w ilości (liczba sztuk):

Baner(y) reklamowy(e): zamocowany(e) do:

*):

Baner(y) umieszczony(e) będzie/będą*) w pasie drogowym od dnia do dnia

Baner(y):

wymiary (długość, szerokość):

powierzchnia reklamowa:

o powierzchni reklamowej m2

………………………………

(podpis składającego wniosek)

*) w razie zamocowania do urządzenia niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi załączyć uzgodnienie właściciela tego

urządzenia

Uwaga o opłatach skarbowych:

w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu Inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17,00 zł

……………………………… Mrągowo, dn

admin

2013-05-21