Mrągowo, dnia r.

(oznaczenie wnioskodawcy)

(NIP/PESEL, tel.)

Powiatowy Zarząd Dróg

w Mrągowie

WNIOSEK

o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie tablicy reklamowej

w pasie drogowym :

(nazwa ulicy / numer i nazwa drogi)

w miejscowości: o treści:

(pełna treść tablicy )

Dane dotyczące tablicy reklamowej:

Tablica(e) w ilości (liczba sztuk):

Tablica(e) reklamowa(e) : zamocowana(e) do:

*):

Tablica(e) umieszczona(e) w pasie drogowym od dnia do dnia

Tablica(e):

wymiary (długość, szerokość):

powierzchnia reklamowa:

o powierzchni reklamowej m2

………………………………

(podpis składającego wniosek)

*) w razie zamocowania do urządzenia niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi załączyć uzgodnienie właściciela tego

urządzenia

Uwaga o opłatach skarbowych:

w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu Inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17,00 zł

…………………………… Mrągowo, dn

admin

2013-05-21