Inwestor:	Mrągowo, dnia r.

z upoważnienia inwestora*):

Powiatowy Zarząd Dróg

w Mrągowie

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o uzgodnienie trasy projektowanego przyłącza 1) drogą powiatową Nr do projektowanego budynku na działce nr położonej w miejscowości w obrębie , gmina

Do wniosku załączam:

Projekt branżowy wykonany przez uprawnionego projektanta, który obejmuje: mapę sytuacyjno-
-wysokościową w skali 1:500 z wrysowaną trasą projektowanego przyłącza – 2 szt.

Przekrój poprzeczny z określeniem długości, średnicy oraz rodzaju rury ochronnej

(podpis wnioskodawcy)

1) rodzaj projektowanego przyłącza (energii elektrycznej, gazociągu, wodociągu, kanalizacji)

*) W przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu Inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wys. 17,00 zł

WNIOSKODAWCA:

admin

2013-05-21

ZDPK