Wnioskodawca:	Mrągowo, dnia r.

Powiatowy Zarząd Dróg

w Mrągowie

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wydanie opinii odnośnie obsługi komunikacyjnej projektowanego budynku na działce nr położonej w miejscowości w obrębie gmina poprzez zjazd z drogi powiatowej nr .

Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/użytkownikiem/ zarządcą/dzierżawcą*) przedmiotowej nieruchomości .

Do wniosku załączam:

szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500

(podpis wnioskodawcy)

WNIOSKODAWCA:

admin

2013-05-21

ZDPK