…………………………………………..

(oznaczenie wnioskodawcy)	(miejscowość i data)

(adres)

(tel. kontaktowy)

Powiatowy Zarząd Dróg

w Mrągowie

ul. Nowogródzka 1

11-700 Mrągowo

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z Nr , w miejscowości do położonej (-ych) na działce (-kach) o nr ewid. , w obrębie geodezyjnym , gm. w miejscowości .

Oświadczam, że jestem przedmiotowej (-ych) nieruchomości.

Nieruchomość (-ści) wykorzystywana na cele: (podać rodzaj)

Po zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości zmianie polegającej na (podać rodzaj zmiany)

Do wniosku załączam następujące dokumenty*):

szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z orientacją w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem planowanej lokalizacji zjazdu z drogi,

dokument stwierdzający zgodność zagospodarowania nieruchomości przylegającej do drogi
z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania terenu bądź decyzja o ustaleniu warunków zabudowy lub decyzja lokalizacji celu publicznego),

oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością – na żądanie zarządcy drogi kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,

pełnomocnictwo inwestora – ,

dowód wniesienia opłaty skarbowej: 17 zł – pełnomocnictwo, 82 zł – zezwolenie na lokalizację zjazdu,

.**)

………………………………………..

(podpis wnioskodawcy)

_____________________________

*) postawić w kratce znak X przy załączonych dokumentach

**) zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, zarząd dróg powiatowych może żądać dodatkowych dokumentów

(miejscowość i data)

admin

2010-10-21