Mrągowo, dnia r.

Powiatowy Zarząd Dróg

Mrągowie

WNIOSEK

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

Nazwa inwestora:

adres:

ulica:

kod: , miejscowość:

NIP/PESEL: , telefon:

Cel zajęcia (określić rodzaj urządzenia):

Lokalizacja:

A/ nazwa drogi/ulicy:

B/ odcinek:

Powierzchnia rzutu poziomego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (podać w m2 ):

Wymiary:

Okres zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia w pasie drogowym:

W/w urządzenia wbudowuje się na okres od do 31.12.20.......r. ( lat)

Uwaga: oplata uiszczana corocznie na podstawie Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych
(tekst jednolity Dz.U. z 2013r., poz. 260 z późn. zm.).

Do wniosku dołącza się:

plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego.

………………………………………

(podpis)

Uwaga o opłatach skarbowych:

w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu Inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17,00 zł

Mrągowo, dn

admin

2013-05-21

PZD